Datos Personales:

1) Nombre y Apellido:

2) Email:

Confirmar Email:

3) Fecha de Nacimiento:

4) Teléfono:

5) Domicilio:

6) Ocupación:

7) Vive con:

8) Motivo de consulta:

9) Objetivos a corto plazo:

10) Objetivos a largo plazo:

Estado Clínico:

11) ¿Tiene alguna patología diagnosticada?

12) Antecedentes familiares:

DiabetesHipertensión arterialACVDislipemiaCardiovascularesOtros

Comentarios:

13) Tiempo desde el último control médico:

14) ¿Ha tenido Intervenciones quirúrgicas o internaciones recientes?

15) ¿Toma Medicamentos? ¿Cuáles?

16) ¿Toma Suplementos? ¿Cuáles?

17) ¿Tiene Síntomas Gastrointestinales? ¿Cuáles?

Si tiene análisis de sangre por favor, envíemelos al mail (info@carinabelo.com).

Datos antropométricos iniciales:

18) Peso actual:

19) ¿Hace cuánto se encuentra en este peso?

20) Peso habitual:

21) ¿Cuál fue el peso máximo y mínimo en su edad adulta?

22) ¿Cuál es el peso deseado en este tratamiento?

23) Talla:

24) Circunferencia de cintura:

25) Circunferencia de cadera:

26) Contorno de muñeca:

Hábitos:

27) Realiza actividad física?
Si la respuesta es SI ¿Cuál?¿Cuántas veces por semana y duración?:

28) ¿Fuma?:
Si la respuesta es SI ¿Con qué Frecuencia y cantidad?:

29) ¿Toma alcohol?:
Si la respuesta es SI ¿Con qué frecuencia lo hace? (fines de semana, día por medio, todos los días):

30) Horas de sueño:

Tratamiento:

31) ¿Realizaste algún plan nutricional anteriormente?

32) ¿Cuál fue la experiencia?

Alimentación:

33) ¿Qué tipo de alimentación lleva en este momento?

OmnivoraVeganoPlant based/whole food plant basedOvo-vegetarianoLacto-vegetarianoLacto-ovo-vegetarianoSemi-vegetarianoFlexi-vegetarianoCrudivoroFrugivoroOtra

Comentarios:

34) ¿Cuánto tiempo hace que inició con este patrón alimentario?

35) ¿Toma líquidos? ¿Cuáles y Cuánto al día?

36) ¿Consume frutas y verduras?

37) ¿Consume cereales y legumbres?

38) ¿Consume Semillas?

39) ¿Consume Frutos secos?

40) ¿Qué endulzantes utiliza?

41) ¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria?

42) ¿Qué alimento no es de su agrado?

43) ¿Qué Alimentos prefiere?

44) ¿Tamaño de porciones que habitualmente come?

45) ¿Picotea o se saltea comidas?

46) ¿Cómo considera que es su Apetito?

NormalAumentadoDisminuido

47) ¿Tiene episodios donde pierde el control sobre la calidad o la cantidad de lo que ingiere?

SINO

Si la respuesta es SI, ¿Con qué frecuencia sucede esto?

48) ¿Qué come cuándo come de más?

49) ¿Agrega sal y aceite a las comidas? ¿Cuánto?

50) ¿Hay algún horario en el cual tenga más hambre?

51) ¿Le gustaría que su tratamiento tenga en cuenta alguna característica en especial?

52) Algo que quieras agregar que te parezca importante que yo sepa.

Si tiene análisis de sangre por favor, envíemelos al mail (info@carinabelo.com).